Nutri Dener Carolino - Formulário de Consulta

Formulário de consulta de Nutri Dener Carolino

Instruções ℹ️

Responda as perguntas abaixo. Em casos de dúvidas, deixe a resposta em branco ou entre em contato.

É obrigatório responder às perguntas que possuem o símbolo *.

Descrição:

Olá! Antes da nossa consulta, quero conhecer melhor você e seus hábitos para personalizar ao máximo o seu atendimento. Assim, poderei te guiar da melhor forma nessa jornada!

1) * Qual o seu nome completo?

2) * Qual sua data de nascimento?

3) * Qual a sua ocupação atual?

Estudante Trabalho período integral Trabalho período parcial Autônomo(a) Do lar Aposentado(a) Outro

4) * Quais são seus horários de trabalho ou estudo?

5) * Qual o seu peso e altura?

6) * Você ou algum familiar próximo (pais, irmãos, avós) já teve ou tem alguma das seguintes condições? (Marque todas que se aplicam)

Hipertensão arterial Diabetes Colesterol alto Gastrite/Úlcera Câncer Obesidade Nenhuma das anteriores Outra condição

7) * Como você descreveria sua alimentação no dia a dia?

8) * Qual seu principal objetivo com a alimentação?

Emagrecer Ganhar massa muscular Ter mais energia e disposição Melhorar a saúde (controlar doenças) Manter o peso atual Ter uma alimentação mais equilibrada Outro objetivo

9) * Tem alguma alergia ou intolerância alimentar? Não gosta de algum alimento?

10) * Toma algum medicamento?

Não tomo medicamentos Sim, tomo medicamentos

11) * Como você se sente em relação à sua alimentação atualmente?

Minha alimentação é equilibrada e me faz bem Tem dias em que me alimento bem, outros nem tanto Acabo consumindo alimentos processados com frequência Tenho dificuldade em manter uma alimentação regular

12) * Como você tem se sentido em relação ao seu corpo e saúde ultimamente?

13) * Com que frequência você pratica atividade física?

Não pratico atividades físicas 1 a 2 vezes por semana 3 a 4 vezes por semana 5 ou mais vezes por semana

14) Quais atividades você costuma fazer?

15) * Você prefere atendimento presencial ou online?

Presencial Online Tanto faz

16) * Quais são suas principais expectativas com o acompanhamento nutricional?

17) Tem algum detalhe ou dúvida que você gostaria de compartilhar?

18) Espaço livre para você compartilhar qualquer coisa que considere importante

19) * Deixe seu WhatsApp aqui!